Mitä tehdä ikääntyvän MS-lääkitykselle?

MS-tauti alkaa tyypillisesti varhaisessa aikuisiässä, mutta maailmanlaajuisesti jopa yli puolet sairastuneista arvioidaan tällä hetkellä olevan yli 55-vuotiaita. Tähän sopien muutama vuosi sitten julkaistun amerikkalaiseen terveysrekisteriin perustuneen artikkelin mukaan valtaosa maan MS-potilaista oli 55–65 -vuotiaita. Kanadaan kuuluvan Manitoban alueelta saadut tiedot puolestaan kertovat potilasaineistossa tapahtuneesta merkittävästä muutoksesta ajan saatossa. Vuonna 1984 pääosa MS-tautia sairastavista oli näet alle 40-vuotiaita, kun taas 20 vuotta myöhemmin suurin osa oli iältään 55–59 -vuotiaita. Yhä useampi MS-tautia sairastava siis ikääntyy sairauden kera, koska potilaiden eliniän odote nousee. (1, 2)

Ikääntymisen vaikutukset sairauden luonnolliseen kulkuun ja käytettyyn hoitoon onkin yhä tärkeämpi teema. Elinvuosien myötä elimistöömme ilmaantuu näet erilaisia, asteittain muuttuvia immunologisia ilmiöitä. MS-taudin kaltaisten autoimmuunisairauksien osalta tässä suhteessa oleellisia ovat eritoten T-lymfosyyttisolujen kypsymisestä ja koulutuksesta vastaavan kateenkorvan kutistuminen, immuunisolujen kirjon kapeneminen ja niiden jakautumisen säätelyn heikkeneminen. Tämän seurauksena rokotevasteet ja immunologinen muisti vaimenevat, infektioherkkyys lisääntyy samoin kuin alttius syöpäsairauksillekin. 

Tämän ohella luonnollisen immuunijärjestelmän solut (monosyytti-makrofagi -linjan syöjäsolut, mukaan lukien keskushermostoalueen mikrogliasolut) aktivoituvat hiljalleen tuottaen samalla aiempaa enemmän tulehdusvälittäjäaineita. Ilmiö on yhdistetty elimistössä tapahtuviin ”rappeutumis- ja raihnaisuusmuutoksiin” (engl. ”inflammaging”), jotka puolestaan voivat ohjata yksilötasolla jopa eliniän odotetta.

Sen sijaan hankinnaisen immuunijärjestelmän lymfosyyttisolujen ajamat autoimmuuniprosessit vaimenevat ikääntyessä. Tämän uskotaan selittävän myös muutoksia MS-taudin klassisessa verenkierron kautta keskushermostoon ulottuvassa tulehdusaktiivisuudessa. Selvin viite tästä on asteittain iän myötä vähenevät pahenemisvaiheet sairauden aaltomaisessa muodossa. 

MS-taudin ikään liittyvistä tulehdusaktiivisuuden muutoksista julkaistiin keväällä laaja hollantilainen seurantatutkimus. Aineistossa oli mukana 1 063 potilasta, joille oli tehty kaikkiaan 10 651 aivojen magneettikuvausta. Tutkimuksessa selvitettiin uusien MS-plakkien sekä varjoaineella tehostuvien plakkien esiintyvyyttä eri ikäryhmissä sairauden alkuvaiheesta lukien. Keskimääräinen seuranta-aika oli reilut kuusi vuotta yltäen pisimmillään reiluun kymmeneen vuoteen. 

Tutkijat totesivat, että 40–50 -vuotiaina sairastuneilla varjoaineella tehostuvien muutosten esiintyminen sairauden alussa oli 36 prosenttia vähäisempää kuin alle 40-vuotiailla. Yli 50-vuotialla ero oli vielä hieman selvempi (40 %) alle 40-vuotiaisiin nähden. Uusien MS-plakkien tai varjoaineella tehostuvien muutosten ilmaantuminen seurannassa oli sekin iäkkäämmillä nuorempia epätodennäköisempää. Yli 50-vuotiailla näitä todettiin puolet vähemmän kuin kaikkein nuorimmilla ja 40–50 -vuotiaillakin uusien tai aktiivisten plakkien todennäköisyys oli 44 prosenttia alle 40-vuotiaita pienempi. Tutkijat katsoivatkin, että myöhemmässä keski-iässä sairastuvilla tulisi lähtökohtaisesti suosia vähemmän aggressiivisia lääkehoitoja. (3)

Lääkehoidon aloitus heti diagnoosin jälkeen on tätä nykyä aaltomaisen MS-taudin hoidon kulmakiviä. Hoidon teho on nykytiedon valossa parhaimmillaan sairauden alkuvaiheessa ja nuorilla ikäryhmillä. Sen sijaan kysymykset lääkehoidon jatkosta potilaan ja sairauden ikääntyessä ovat olleet valtaosin hämärän peitossa.

Käytännössä kaikki MS-lääkkeillä tehdyt alkuperäistutkimukset on tehty alle 65-vuotialla potilailla keski-iän jäädessä aaltomaista MS-tautia hoidettaessa alle 40 vuoteen ja etenevän tautimuodonkin osalta alle 50-vuoteen. Aaltomaista MS-tautia sairastavilla on lisäksi voitu osoittaa, että ainakin fingolimodilla, dimetyylifumaraatilla, teriflunomidilla ja natalitsumabilla valmisteen teho sairauden hallinnassa on parempi alle 40-vuotiailla kuin tätä vanhemmilla. Myös ensisijaisesti etenevää MS-tautia sairastavilla havaittiin okrelitsumabilla tehdyn tutkimuksen alaryhmäanalyysissä ikäsidonnainen vaste varjoaineella tehostuvien plakkien osalta. Alle 45-vuotiailla näiden ilmaantumisriski oli selvästi pienempi kuin tätä vanhemmilla. Lisäksi vuonna 2017 julkaistu, yli 28 000 potilaan tiedot kasannut meta-analyysi viittasi siihen, että yli 53-vuotiailla ei taudin kuluun vaikuttava hoito välttämättä enää ylipäänsä tuo odotettua tehoa. (4)

Mitä siis tulisi tehdä ikääntyvien potilaiden MS-lääkehoidolle? Kesällä julkaistiin aiheesta laaja katsausartikkeli, jossa aiheeseen pureuduttiin vallitsevan näytön pohjalta. Artikkeli nosti esiin etenkin kohonneen syöpäriskin, joka liittyy osaan taudin kulkuun vaikuttavista hoidoista. Kuitenkaan beetainterferonien, glatirameeriasetaatin, teriflunomidin ja dimetyylifumaraatin suhteen selvää näyttöä tästä ei ole saatu. Lisäksi vahvasti immuunijärjestelmään vaikuttavat hoidot ja etenkin soluvajeita aiheuttavat valmisteet voivat nostaa iän mukana muutenkin kohoavaa riskiä vakaville infektioille. Etenkin B-soluvalmisteet vaimentavat tunnetusti myös rokotevasteita. 

Artikkelissa käsitellyistä lukuisista tutkimuksista mielenkiintoisin oli kesällä 2023 julkaistun DISCOMS-tutkimuksen tiedot. Tämä oli ensimmäinen satunnaistettu seurantatutkimus, jossa arvioitiin, miten taudin kulkuun vaikuttavan hoidon lopetus vaikuttaa taudin tulehdusaktiivisuuteen. Tutkimus tehtiin 20 eri keskuksessa USA:ssa ja siihen saatiin mukaan 259 vähintään 55-vuotiasta potilasta. Potilailla ei saanut olla pahenemisvaiheita edeltävän viiden vuoden aikana, eikä uusia magneettikuvamuutoksia kolmeen vuoteen. Taudinkulkuun vaikuttavaa hoitoa he olivat saaneet vähintään viiden vuoden ajan, joista minimissään kaksi viimeistä vuotta samaa valmistetta kuin tutkimuksen alkaessa. Valtaosa potilaista oli naisia ja aaltomaista tautimuotoa sairastavia. Keskimääräinen sairauden kesto tutkituilla oli reilut 22 vuotta ja edellisestä pahenemisvaiheesta oli keskimäärin peräti 14 vuotta. Pääosa potilaista (75 %) käytti joko pistoslääkkeitä (beetainterferoni tai glatirameeriasetaatti) tai teriflunomidia. 

Potilaat jaettiin tutkimuksen alussa kahteen ryhmään, joista toinen jatkoi aiempaa hoitoa ja toinen keskeytti käytössään olleen valmisteen. Seuranta-aika ulottui yli 22 kuukauteen ja sen aikana tarkasteltiin erityisesti uusien pahenemisvaiheiden tai uusien magneettikuvissa havaittavien plakkien ilmaantumista. Hoitoa jatkaneilla potilailla 4,69 prosentilla todettiin joko uusi pahenemisvaihe tai magneettiaktiivisuutta, kun taas hoidon keskeyttäneillä luku oli 12,21 prosenttia. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkittävä. 

Pelkkiä pahenemisvaiheita tarkasteltaessa hoitoa jatkaneista vain yhdellä havaittiin seurannassa kliiniset viitteet relapsiin. Hoidon keskeyttäneillä pahenemisvaiheita todettiin kaikkiaan kolme. Vaikka tämä ero oli tilastollisesti merkittävä, oli huomionarvoista, etteivät pahenemisvaiheet johtaneet pysyvään lisääntyneeseen neurologiseen haittaan, eivätkä ne myöskään yhdistyneet johdonmukaisesti uuteen magneettiaktiivisuuteen. Tutkijat eivät siten voineet täysin sulkea pois ”pseudopahenemisvaiheiden” mahdollisuutta näiden taustalta.

Magneettiaktiivisuus oli hoidon keskeyttäneillä hieman todennäköisempää kuin hoitoa jatkaneilla, mutta tämäkään ero ei yltänyt tilastollisesti merkittäväksi. Lisäksi uudet magneettimuutokset olivat kaiken kaikkiaan harvinaisia, jääden hoidon keskeyttäneilläkin vain kymmenesosaan tutkituista. Useimmilla oli lisäksi kyse vain yhdestä uudesta MS-plakista. Neurologinen haitta-aste lisääntyi seurannassa 11 prosentilla niistä, jotka jatkoivat hoitoa ja 12 prosentilla hoidon keskeyttäneistä. Haittatapahtumia rekisteröintiin valtaosalla tutkituista, joskin hieman enemmän hoidon keskeyttäneillä. Näistä tavallisimpia olivat hengitystieinfektiot. DISCOMS-tutkijat päättelivät kerätyn tiedon pohjalta, että taudin kulkuun vaikuttavan hoidon lopetus on mahdollista pitkäkestoisesti stabiilin sairauden yhteydessä yli 55-vuotiailla, joskaan taudin lievää aktivoitumisriskiä ei sen myötä voi täysin poissulkea.

Katsausartikkelin kirjoittajat toteavat yhteenvedossaan, että vallitsevan näytön perusteella matalatehoisten hoitojen purkaminen 55-60 -vuotiailta MS-potilaita vaikuttaa mahdolliselta, jos sairaus on ollut pitkään rauhallinen. Sen sijaan vahvemmin immuunijärjestelmään vaikuttavien ja erityisesti valkosolujen kulkua kehossa rajoittavien valmisteiden (natalitsumabi ja fingolimodi) jatkon suhteen tulee olla tarkempi, koska niihin liittyy tunnetusti suurempi tautiaktiivisuuden paluun riski. Lisäksi he toteavat, että uudempien valmisteiden osalta tutkimustieto on vielä niukkaa lopullisten johtopäätösten tekemiseksi.

Katsausartikkeli nosti esiin myös liitännäissairauksien merkityksen ikääntyvien MS-potilaiden hoidossa. Epidemiologiset tutkimukset ovat näet osoittaneet, että MS-potilailla esiintyy muuta väestöä enemmän verenpainetautia, sokeritautia, kohonneita rasva-arvoja sekä sydän- ja verisuonisairauksia. Osa MS-lääkkeistäkin voi lisätä tätä riskiä, tästä tunnetuimpina esimerkkeinä fingolomodin ja teriflunomidin käyttöön liittyvä kohonneen verenpaineen mahdollisuus. Nämä liitännäissairaudet yhdistyvät vahvasti myös yleiseen aivoterveyteen ikääntyessä, joten niiden tunnistaminen ja tehokas hoito on keskeisen tärkeää. (2)

Lähteet:

1. Tumani H et al. (2) Macaron G et al Front Neurol. 2023 Jul 7;14:1197212
2. Macaron G et al Front Neurol. 2023 Jul 7;14:1197212
3. Coerver E at el. Eur J Neurol. 2023 Aug;30(8):2385-2392
4. Weideman A M et al. Front Neurol. 2017 Nov 10;8:577

Tällä palstalla kerrotaan MS-tautia koskevista tutkimuksista. Palstaa toimittaa LL, neurologian erikoislääkäri Juha Multanen.