Lääkehoidon riskejä on mahdollista ennakoida

Neurologiaan erikoistuva lääkäri Ilkka Rauma tutki neljän eri MS-taudin kulkua muuntavan lääkkeen käyttöä ja turvallisuutta väitöstutkimuksessaan. Taudin kulkuun vaikuttavat lääkkeet estävät taudin pahenemisvaiheita ja sitä kautta pysyvän haitan syntymistä ja sairastavan toimintakyvyn heikkenemistä. Tutkittavina olivat fingolimodi ja natalitsumabi, jotka ovat niin sanottuja soluliikennöinnin estäjiä, sekä alemtutsumabi ja kladribiini, jotka ovat immuunirekonstituutiohoitoja.

Kliinisiä lääketutkimuksia kaikista on toki olemassa, mutta tosielämän tutkimusnäyttöä pidetään osin riittämättömänä. Rauman tutkimus paikkaa tätä aukkoa. Hän pitää tärkeänä aina selvittää, ovatko kliinisten lääketutkimusten tulokset toistettavissa erilaisissa väestöissä ja olosuhteissa.

– Tutkimuksessani oli kyseessä tosielämän aineisto, jossa oli ihan oikeita MS-potilaita. Se on asetelmana hyvin erilainen kuin kliininen lääketutkimus, johon ihmiset rekrytoidaan erikseen tarkoin kriteerein, hän kuvailee.

Raumaa kiinnosti erityisesti alemtutsumabi, sillä Euroopan lääkevirasto oli juuri tutkimuksen aikaan rajoittanut sen käyttöä vakavien haittavaikutusten vuoksi. Alemtutsumabin haittoihin kuuluivat mm. infuusioreaktiot, infektiot ja autoimmuunisairaudet. Kaksi kuolemantapausta raportoitiin.

Rauman tutkimuksessa ilmeni, että Suomessa potilaiden alemtutsumabista saamat haittavaikutukset poikkesivat aiemmista, muualla tehdyistä tutkimuksista. Vakavien haittojen määrä oli suurempi.

– Tähän voi vaikuttaa se, että olemme suomalaisina geneettisesti pikkuisen erilaista kansaa kuin muualla Euroopassa. Perintötekijät tai jotkin ympäristötekijät voivat myös vaikuttaa. Toisaalta käytetty tosielämän aineisto selittää osittain sitä, miksi näitä haittoja ilmeni enemmän meidän tutkimuksessamme.

Lääkkeen valinta on yhteistyötä

Kun lääkettä valitaan ensi kertaa, se tulee eteen usein samalla käynnillä, kun sairastunut saa tietää MS-diagnoosistaan. Moni kokee joutuvansa kohtuuttomaan tilanteeseen: valitsemaan lääkkeen vakavaan sairauteen, josta on juuri vasta kuullut.

Tilanteessa lääkäriltä kysytään pelisilmää ja kommunikaatiotaitoja.

– Tällaisessa tilanteessa ei voi olettaa, että ihminen olisi perehtynyt lääkevaihtoehtoihin, kun hänellä on ollut vielä diagnostiset tutkimukset kesken. Vastaanotolla lähdetään ihan perusjutuista, eikä odoteta, että potilas tietää, Rauma sanoo.

Lääkkeen valintaan vaikuttavat muun muassa henkilön terveydentila, muut mahdolliset sairaudet ja lääkitykset. Tärkeä huomioitava seikka on se, miten sairastava suhtautuu suun kautta otettaviin, pistettäviin ja suoneen annettaviin lääkkeisiin. Osalle esimerkiksi lääkkeen pistäminen itse on ehdoton ei.

– Sitten ovat perhesuunnitteluasiat. Nykyään niin mies- kuin naispotilaillakin, jos on suunnitelmia suuntaan tai toiseen, ne kannattaa käydä läpi, Rauma kertoo.

Sairastuneella voi olla myös muita toiveita hoidon suhteen ja Rauma toivoo, että ne uskallettaisiin ottaa esiin. Yhdessä lääkärin kanssa voidaan sitten arvioida, onko toive realistinen.

Sairastava punnitsee riskin

Sairastuneen omien toiveiden lisäksi lääkkeen valintaa rajaavat taudinkuva ja taudin aktiivisuus. Jäljelle jää x-määrä vaihtoehtoja, joista keskustellaan tarkemmin: millaisista lääkkeistä on kyse, mitkä ovat tyypillisimmät haittavaikutukset.

– Jos lääkkeen tiedoissa mainitaan haitta, joka arveluttaa kovasti, siitä voidaan keskustella tarkemmin. Että kuinka yleinen se haitta on ja onko se potilaalle mahdollisesti kynnyskysymys, vai riski, jonka hän on valmis ottamaan, Rauma kertoo.

Jos lääkkeen tiedoissa mainitaan haitta, joka arveluttaa kovasti, siitä voidaan keskustella tarkemmin

Vaikka lääkäri tekee lääkehoidon suunnitelman ja päättää lääkityksen, riski on viime kädessä potilaan. Rauma painottaa, ettei kenenkään pitäisi joutua ottamaan epämääräistä, suuruusluokaltaan tuntematonta riskiä ja googlettelemaan muiden ihmisten kokemuksia päätöksensä tueksi. Potilailla on oikeus selkeään potilasinformaatioon, jotta päätöstä ei tarvitse tehdä pelkoon perustuen.

– Potilas ottaa riskin haittavaikutuksista. Hänellä on oikeus ilmaista mielipiteensä siihen, onko hän tähän valmis. Jos riski kuulostaa liian suurelta, mietitään muita vaihtoehtoja. Harvoin on sellaista tilannetta, että on vain yksi vaihtoehto.

Lääkäritkin tiedostavat, että juuri diagnoosin saanut henkilö jää vastaanotolla melkoisen informaatiojyrän alle. Täydellisessä maailmassa aikaa olisi paljon keskustelulle ja pohdinnalle. Toisaalta ensimmäinen lääke olisi toivottavaa saada käyttöön mahdollisimman pian, sillä varhain aloitettu tehokas hoito tietää yleensä parempaa toimintakykyä myöhemmin elämässä.

Käytännössä päätöstä lääkkeestä ei läheskään aina tarvitse tehdä siltä istumalta. Sairastunut tapaa vielä MS-hoitajan ja saa mukaansa esitteitä, joista löytyy vastaanotolla keskusteltua tietoa kirjallisena. Monesti tarvitaan laboratoriotutkimuksia ennen lääkkeen aloitusta, mikä antaa vielä hiukan lisää mietintäaikaa.

Lääkevaihtoon liittyy riski taudin aktivoitumisesta

Jos MS-taudin hoitoon valittu lääke ei tehoa tai se aiheuttaa sietämättömiä tai jopa vaarallisia haittavaikutuksia, on edessä lääkkeen vaihto. Vaihto tarkoittaa usein sitä, että sairastava on jonkin aikaa kokonaan ilman lääkettä.

Voiko tämä lääkkeetön aika olla riski taudin aktivoitumiselle?

– Lääkkeen vaihtamiseen liittyy tietenkin aina se riski, että tauti aktivoituu. MS-taudin kohdalla se on luonnollistakin, sillä nämä nykyiset, taudin kulkua muuntavat lääkkeet eivät sitä tautia paranna. Kun ihminen on ilman lääkitystä, tauti voi nostaa odotetusti päätään, Ilkka Rauma kertoo.

– Monesti nämä vaihdot menevät kuitenkin hyvin.

Soluliikennöinnin estäjiin, natalitsumabiin ja fingolimodiin, liittyy suurempi taudin aktivoitumisen riski.

Rauman väitöksessään tutkimiin soluliikennöinnin estäjiin, natalitsumabiin ja fingolimodiin, liittyy suurempi taudin aktivoitumisen riski, kun lääkehoito keskeytetään.

– Se saattaa liittyä siihen, että kun lääkehoito on pitänyt haitallisia lymfosyyttejä poissa tulehduspaikoista, niin lääkityksen loputtua haitalliset solut saapuvatkin paikan päälle. Ne aiheuttavat pahenemisvaiheen, joka voi olla pahempi kuin se, mitä olisi odotettavissa taudin oman luonteen perusteella, Rauma selittää.

Lääkevaihto vaatii suunnittelua

Natalitsumabin ja fingolimodin kohdalla siirtyminen toiseen lääkkeeseen vaatii Rauman mukaan erityistä tarkkuutta. Seuraava valmiste on valittava huolellisesti.

– Natalitsumabia koskeneessa tutkimuksessa havaitsimme, että tautiaktiivisuus palasi vuoden sisällä noin kolmasosalle potilaista, vaikka merkittävä osa saikin jonkin toisen lääkkeen natalitsumabin tilalle.

Millainen aikaikkuna taudin aktivoitumiselle sitten tyypillisesti jää, kun vaihdetaan lääkeaineesta toiseen? Lääkkeillä on turvavälisuositukset, jotka löytyvät valmisteyhteenvedoista ja Käypä hoito -suosituksista.

– Aina taukoa ei tarvita lainkaan, mutta osalla valmisteista tarvintaan joidenkin viikkojen tai kuukausien mittainen varoaika.

Tärkeää on huolehtia, ettei ihminen olisi perusteetta pitkiä aikoja ilman lääkettä. Varsinkin soluliikennöinnin estäjien kohdalla turvaväli saisi tutkimusten mukaan olla lyhyt.

Hoidon tavoite ei (vielä) ole paraneminen

Hoitolinjan valinta sisältää aina odotuksia tuloksista. Ilkka Rauma painottaa, miten tärkeää on tehdä ero oireenmukaisen hoidon ja taudin kulkua muuntavan lääkehoidon välillä. Jälkimmäinen ei paranna jo syntyneitä haittoja, vaan estää tulevia ongelmia ja pitää yllä nykyistä toimintakykyä.

Milloin sitten tietää, toimiiko lääke?

– Lääkehoidon tavoite on nykyään no evidence of disease activity, eli suomeksi ei näyttöä tautiaktiivisuudesta. Pyritään siis estämään uudet pahenemisvaiheet, uudet oireet ja uudet magneettileesiot, eli pitämään sairastavan toimintakyky nykyisenlaisena.

Kyse on liikkuvasta maalista, sillä tutkimusmenetelmät tarkentuvat koko ajan ja tautiaktiivisuutta kyetään näkemään yhä herkemmin.

Nykyiset taudin kulkuun vaikuttavat MS-lääkkeet saavuttavat tehonsa valmisteesta riippuen 6–18 kuukaudessa. Jos lääkehoidon alkuvaiheessa ilmenee pahenemisvaiheita, se ei vielä tarkoita, että lääke ei tehoaisi.

– Jos ensimmäisen puolen vuoden aikana tulee pahenemisvaiheita, voidaan ajatella, että olisi järkevää antaa lääkkeen näyttää täysi tehonsa. Myöhemmin, jos potilaalla asianmukaisesti toteutuneesta lääkehoidosta huolimatta selviä merkkejä tautiaktiivisuudesta joko pahenemisvaiheina tai magneettimuutoksina, pitäisi pohtia, onko syytä vaihtaa valmistetta, Rauma kuvailee.

– Pohdintakaan ei vielä tarkoita, että vaihtaa pitäisi. Aina tietenkin arvioidaan tapauskohtaisesti, mikä on kullekin potilaalle ja kuhunkin elämäntilanteeseen sopivin hoito. Joskus se tarkoittaa myös sitä, että jatketaan nykyisellä valmisteella.